Esercizio terapeutico nel dolore lombare
Il mal di schiena o low back pain (LBP) rappresenta una condizione dolorosa che colpisce l’80% della popolazione mondiale almeno una volta nella vita con una prevalenza in America superiore a qualsiasi altra sindrome dolorosa (superiore al mal di testa e cervicalgia), con il 41% degli americani tra i 26 e i 44 anni di età che ha sofferto di dolore lombare negli ultimi 6 mesi (Deyo et al) o 126 milioni di americani che ne hanno sofferto negli ultimi 3 mesi (Richard L. Nahin). Può essere associato, o meno, ad ernia del disco, e può essere associato, o meno, ad impotenza funzionale (cioè quel processo per il quale
Il miglior modo per prevenirla avviene attraverso il movimento e l’esercizio ben condotto, mentre per curarla e risolverla la ricerca inequivocabilmente suggerisce che il ricorso alla fisioterapia con la somministrazione del trattamento attivo, più che con il riposo o altresì terapie a carattere passivo, rappresenta il gold standard. Queste sono le conclusioni di alcune ricerche effettuate sulle persone affette da lombalgia o sciatalgia (Verbunt et al. 2008; Hagen et al. 2010). Uno stile di vita attivo e una costante attività fisica possono prevenire il mal di schiena negli adulti (Murphy et al. 2014; Notarnicola et al 2014) e nei bambini (Hill et al. 2014).
Il movimento stimola la vascolarizzazione e capillarizzazione che apportano ossigeno e sostanze nutritive favorendo l’eliminazione dalle sostanze infiammatorie, irritanti e algogene che provocano dolore.
Eppure, anche se riconosciuto da diversi anni (Jackson e Brown. 1983), questo principio della cura della colonna vertebrale attraverso esercizi mirati al recupero della sua piena capacità funzionale, non ha mai veramente preso piede in Italia ed ancora oggi molti professionisti della salute credono erroneamente che il riposo o il trattamento passivo siano assiomi imprescindibili per la cura della persona.
È importante che l’esercizio terapeutico venga prescritto con specificità utilizzando il tipo e le dosi ben definite in base alla persona e alla disfunzione/patologia presente nella colonna vertebrale.
Cos’è l’esercizio terapeutico?
L’American Medical Association utilizza la “Current Procedural Terminology” (CPT) tramite la quale definisce le varie terapie al fine della fatturazione. In base al CPT, l’esercizio terapeutico è tale quando il paziente viene istruito ad eseguire esercizi specifici rivolti alla debolezza, perdità di mobilità articolare, al recupero della resistenza e della stabilizzazione (Chodzko-Zajko et al 2009) in seguito a una malattia, una lesione o uno stato di sofferenza.
L’esercizio o le attività diventano terapeutiche nel momento in cui si indirizzano specificatamente a disturbi o lesioni dell’apparato muscolo-scheletrico o di altri apparati di un paziente e presentano una precisa posologia, (volume, intensità, tipologia e durata della contrazione che tenga conto della soglia del dolore e della sua latenza) a seguito di un ragionamento clinico ed esame obbiettivo da parte del fisioterapista. La ricerca suggerisce che l’esercizio terapeutico è capace di gestire il dolore agendo sui suoi meccanismi modulatori:
- ipoalgesia
- riduzione della sommazione temporale degli stimoli nocicettivi
- alterazione della percezione del dolore.
(Naugle et al 2012; O’Connor et al 2015, Vaegter et al 2015)
L’esercizio generale, quale sottocategoria dell’attività fisica , quindi non terapeutico, si indirizza al benessere del soggetto con il fine di migliorare o mantenere una o più componenti della adattabilità fisica (fonte OMS) nel soggetto senza disturbi (quindi sano). La ricerca mostra come l’inattività fisica sia legata ad una salute muscolo-scheletrica nefasta (Teichtahl et al) e che una bassa forza muscolare negli adolescenti sia legata alla disabilità in età matura (Henriksson et al) Non esiste la lombalgia ma le lombalgie, cioè diversi tipi di disfunzione della colonna vertebrale che posso causare dolore nell’area del rachide lombare soprattutto in presenza di movimento.
Per ogni tipo di disfunzione è quindi indicato uno specifico tipo di programma di esercizio terapeutico. O’Sullivan suddivide i modelli di movimento patologico in 4 patterns:
- flessione;
- estensione;
- scivolamento laterale;
- multi direzionale
In Clinica della Colonna dividiamo il percorso riabilitativo in 3 Fasi (Fase 1 – Riduzione del dolore e dell’infiammazione, Fase 2 – Aumento del ROM e riduzione del dolore, Fase 3 – aumento delle performance motorie del paziente).
In questo articolo affronteremo l’Esercizio Terapeutico nella Fase 1 in caso di impotenza funzionale.
FASE 1
L’obiettivo della Fase 1 del percorso riabilitativo è la gestione del dolore e dell’eventuale impotenza funzionale. I pazienti vengono trattati con:
- Mobilizzazione/Manipolazione
- Esercizio specifico e direzione preferenziale (flessione, estensione, spostamento laterale)
- Esercizi di stabilizzazione
- Trazione
- Terapia Fisica Strumentale Antinfiammatoria (Laser, Tecar, Onde D’Urto, Ultrasuoni, TENS…)
Nel caso di Impotenza Funzionale, si intende una perdita, parziale o totale, della corretta funzione motoria di quei muscoli che vengono innervati da un nervo spinale compromesso (ad esempio compresso da un’ernia del disco lombare).
Nel caso, ad esempio, di una compressione radicolare a livello di L5-S1, ci ritroveremo ad avere una difficoltà nella flessione dorsale del piede dello stesso lato della compressione (non riuscirà a camminare bene sui talloni).
In questo caso potremo fare degli esercizi a spirale secondo Kabat, con il paziente supino sul lettino, partendo da una posizione in inversione e flessione plantare della caviglia e flessione delle dita, ad una di eversione e flessione dorsale della caviglia ed estensione delle dita. Una volta che il paziente sarà in grado di farlo in piena autonomia, allora porremo resistenza contro il movimento.
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FONTI:
Delitto (2016), linee guida mal di schiena.
APTA (2015), Classificazione basata sul trattamento per il mal di schiena.
Fritz (2007), Evoluzione della classificazione nella fisioterapia.
Linee guide europee (2006).
Linee guida italiane (2002), 113 pagine.
